مروری بر بیماری واریکوسل و یافته های آزمایشگاهی
مقدمه
واریکوسل زمانی اتفاق می افتد که رگ های موجود در کیسه بیضه (pampiniform venous plexus)، به دلیل اختلال در خونرسانی بزرگ می شوند، اما بدلیل نقص در دریچه های این عروق جریان گردش خون به بیضه کاهش می یابد.
این اختلال منجر به کاهش تولید و کیفیت اسپرم شود که در برخی موارد می تواند باعث ناباروری مردانه و کوچک شدن بیضه ها شود.
این بیماری بسیار شایع است و ۱۵ درصد از مردان بزرگسال و ۲۰ درصد از نوجوانان را درگیر می کند.
اما در مردان مبتلا به ناباروری اولیه میزان شیوع واریکوسل به حدود 35 تا 44 درصد می رسد.
اما بیشترین شیوع سنی این اختلال در آقایان ما بین پانزده تا بیست و پنج سال (در سنین بلوغ) می باشد.
زیر 10 سال بندرت دیده می شود.
واریکوسل عمدتا یک سمت (سمت چپ) را درگیر می کند که به علت یکسان نبودن آناتومی سمت راست با چپ است.
چرا که ورید تستیکولار چپ در بیضه چپ حدود 10 سانتی متر بلندتر بوده و بطور مستقیم به ورید ونا کاوا تحتانی (the inferior vena cava) ریخته می شود. ولی ورید تستیکولار راست که به آن ورید the right internal spermatic vein می گویند به ورید کلیوی راست (into the right renal vein) ریخته شده و کوتاه تر است
به ندرت واریکوسل در هر دو بیضه رخ می دهد اما امکان آن صفر نیست.
همچنین باید گفت همه ی انواع واریکوسل ها نمی توانند بر تولید اسپرم تاثیر گذارند.
واریکوسل، اختلالی است که اصولا با درد همراه نیست.
علت بروز واریکوسل به طور قطعی مشخص نیست و نمی توان آن را اختلال جدی در نظر گرفت، اما عوارض ناشی از آن می تواند زمینه ساز مشکلات باروری باشد که در صورت بروز عوارض جراحی در نظر گرفته می شود.
علائم و نشانه های واریکوسل
واریکوسل معمولا منجر به بروز درد نمی شود، اما ممکن است هنگام انجام فعالیت های شدید و یا ایستادن های طولانی مدت درد داشته باشند و یا درد آنها تشدید شود، همچنین ممکن است دراز کشیدن و یا خوابیدن فرد به پشت کمتر شود.
معمولا خود افرد متوجه واریکوسل نمی شود، اما با معاینات فیزیکی تشخیص داده می شود.
با این حال، توصیه می شود در صورت مشاهده علائم زیر به پزشک مراجعه شود (در واقع این بیماران علائم مشترک بسیاری دارند که اغلب به آن بی توجه هستند).
- هر گونه تغییر در اندازه، شکل و ظاهر بیضه ها
- بزرگی و پیچ خوردگی رگ ها (سیاهرگ ها) درون کیسه ی بیضه که شبیه به یک کیسه ی کِرم می باشد (که با زور زدن بیشتر می شود).
- احساس سنگینی، گرفتگی و درد در پوست بیضه
- توده یا گره ای درون بیضه که درد ندارد
- یکی از بیضه ها بزرگتر یا سنگین تر از دیگری می باشد.
- دردی که هنگام ایستادن تشدید شده ولی با دراز کشیدن آرام می شود.
- کاهش تعداد اسپرم ها و مشکلات باروری
- دردی که پس از فعالیت های شدید بدتر می شود.
- دردی که با گرمای هوا تشدید می شود.
- تورم کیسه بیضه
علت و یا پاتوژنز واریکوسل
طناب منوی یا اسپرماتیک (spermatic cord) در دستگاه تولید مثلی مردانه، وظیفه انتقال خون را به درون و بیرون بیضه دارد.
با اینکه هنوز مشخص نیست که علت اصلی واریکوسل چیست، اما بسیاری از متخصصین معتقدند که واریکوسل زمانی شکل می گیرد که دریچه های رگ های درون طناب اسپرماتیک، مانع از جریان صحیح خون می شوند.
در نتیجه رگ ها برای جبران این مشکل، گشاد می شوند.
گشاد شدن رگ ها می تواند با مکانیسم هایی نظیر گرم شدن و یا کاهش اکسیژن رسانی به بیضه ها آسیب بزند.
احتمال وجود استرس های اکسیداتیو، عدم تعادل هورمونی و تجمع متابولیت های توکسیک نیز می تواند از علل ناباروی مردان در واریکوسل باشد.
عوارض واریکوسل
در برخی موارد، واریکوسل می تواند منجر به بروز عوارض هایی شود که شامل موارد زیر می شود.
ناباروری:
مطالعات نشان می دهد که درصد ناباروری در مردان مبتلا به واریکوسل نسبت به مردانی که واریکوسل ندارند، بسیار بالاتر است.
بنابراین ناباروری یکی از جدی ترین عوارض واریکوسل می باشد.
البته هنوز دلیل آن به درستی مشخص نیست.
اما نظریه ای در این باره وجود دارد که علت را بالا رفتن دمای کیسه ی بیضه به علت تجمع خون، بیان می کند که می تواند منجر به کاهش تعداد و کیفیت اسپرم ها و در نهایت ناباروری شود.
حتی اگر یکی از بیضه ها مبتلا به واریکوسل باشد، ممکن است به دلیل تجمع خون در رگ های گشاد شده، دمای هر دو بیضه افزایش پیدا کند.
ناباروری اولیه به زمانی اطلاق می شود که زوجین بعد از دوازده ماه رابطه جنسی محافظت نشده، قادر به باروری نیستند.
کوچک شدن بیضه:
آتروفی یا کوچک شدن بیضه، یکی دیگر از عوارض واریکوسل می باشد.
در صورتی که نوجوانی به یک واریکوسل بزرگ مبتلا شود، ممکن است بیضه های او به اندازه ی کافی رشد نکنند.
در این مواقع ممکن است پزشک صلاح ببیند که بیضه ها سالیانه اندازه گیری شوند.
با این حال بیضه ها ممکن است برای همیشه از حالت طبیعی خود کوچک تر بمانند که این نیز می تواند یکی از دلایل ناباروری باشد.
در واقع آسیب به لوله های تولید کننده اسپرم (که باعث حجیم شدن بیضه ها می شوند)، می تواند عامل کوچکی بیضه ها باشد.
در صورتی که این لوله ها آسیب ببینند، بیضه کوچک تر و نرم تر خواهد شد.
بر هم خوردن تعادل هورمونی:
همزمان با واکنش سلول ها نسبت به افزایش فشار، تغییر هورمونی نیز اتفاق می افتد و باعث کاهش تولید تستوسترون و در نتیجه بصورت فیدبکی بالا رفتن سطح LH می شود.
واریکوسل ممکن است بر سطح تستوسترون نیز تاثیر بگذارد و باعث کاهش تولید تستوسترون در بیضه ها شود.
امروزه مشخص شده است که در واریکوسل بالغین بیمار دچار هایپوگونادیسم می شود و به همین علت در نوجوانان (adolescents) این احتمال وجود دارد که آنها هم ممکن است به این مشکل گرفتار بشوند که نیاز به بررسی های بیشتری در این زمینه داریم.
احتمال بروز واریکوسل در دوران بلوغ وجود دارد.
چاقی و اضافه وزن احتمال واریکوسل را کاهش می دهد.
واریکوسل ناگهانی در مردان مسن
ابتلای ناگهانی به واریکوسل می تواند از علائم گرفتگی یکی از رگ های بزرگ در ناحیه شکم و یا تومور کلیه باشد.
این حالت تنها در مردان بالای ۴۰ سال اتفاق می افتد که البته بسیار نادر است.
تشخیص واریکوسل
نشانه های واریکوسل جدی در نوجوانان شامل خشکی پوست بیضه، درد یا نتایج غیر طبیعی آزمایش منی می باشد.
بر اساس کتاب های مرجع ارولوژی، تشخیص واریکوسل به صورت قطعی با معاینه فیزیکی و یافتن هر گونه توده در بیضه ها می باشد. یعنی تشخیص قطعی واریکوسل معاینه بالینی حرف اول و آخر را می زند.
در روش معاینه توسط پزشک متخصص جراحی کلیه و مجاری ادرار از بیمار خواسته می شود که سرپا در مقابل پزشک ایستاده و بینی خود را گرفته و فشار دهد که به آن مانور والسالوا (Valsalva maneuve) گفته می شود.
همزمان با بالا بردن فشار شکمی، بیضه ها معاینه می شود.
در صورتی که توده بزرگ باشد، به راحتی در معاینه احساس خواهد شد.
در صورتی که اندازه توده کوچک باشد، پزشک از مانور والسالوا استفاده می کند.
این کار باعث می شود هر گونه بزرگ شدن غیر طبیعی در رگ های خونی به خوبی مشخص شود.
مقایسه گریدهای مختلف واریکوسل
در صورتی که پزشک با معاینات بالینی و فیزیکی به نتیجه ای نرسد، از تست های تشخیصی کمک گرفته خواهد شد.
تست اولتراسوند، از جمله تست هایی است که به تشخیص علت بروز واریکوسل کمک می کند.
این تست که با استفاده از امواج صوتی انجام می شود، جزئیات دقیقی از ساختارهای داخلی بدن را در اختیار پزشک قرار می دهد.
سونوگرافی رنگی داپلر تقریبا در تمامی موارد ابتلا به واریکوسل انجام شده و آزمایش تشخیصی انتخابی می باشد.
در واریکوسل هایی که بدون علامت و تحت بالینی هستند امکان دارد قطر داخلی ورید اسپرماتیک ۲ تا ۳ میلی متر باشد.
البته در این موارد اندازه قطر ورید اسپرماتیک به تنهایی کمک کننده نبوده و باید از تغییرات همودینامیکی در رگ فوق نیز استفاده کنیم.
سونوگرافی در بعضی موارد فقط نقش کمک کننده دارند و بدون انجام معاینه نباید تنها به سونوگرافی اعتماد کرد.
درجه بندی واریکوسل بر مبنای معیارهای سونوگرافی
بر مبنای معیارهای سونوگرافیک ، 5 گرید مختلف تعریف می شود که عبارتند از:
گرید 1:
- هیچ گشادی در عروقی داخل بیضه ای (اینترا اسکروتال) دیده نمی شود.
- طی مانور والسالوا یک ریفلاکس (یا برگشت خونی) در وریدهای طناب اسپرماتیک در ناحیه اینگوینال دیده می شود.
گرید 2:
- سیاهرگ های برجسته در قطب فوقانی بیضه دیده می شود.
- در طول مانور والسالوا رفلاکس در وریدهای قطب فوقانی دیده می شود.
گرید 3:
- بدون اتساع عمده در وضعیت خوابیده به پشت
- وریدهای گشاد شده تا قطب پایین بیضه فقط در حالت ایستاده دیده می شود
- در طول مانور والسالوا رفلاکس در وریدهای قطب تحتانی دیده می شود
گرید 4:
- وریدهای گشاد شده حتی در حالت خوابیده به پشت
- رفلاکس در حین مانور والسالوا
گرید 5:
- رگهای گشاد شده
- رفلاکس بدون مانور والسالوا
سایر تست ها مانند آنالیز مایع منی و یا تست های هورمونی، به تشخیص بالا بودن هورمون FSH و پایین بودن هورمون تستوسترون کمک می کنند.
بررسی پارامترهای اسپرم در آزمایش اسپرموگرام
در Varicocele ، يافته شايعي در آزمایش اسپرموگرام بیمار ديده مي شود که به آن Stress Pattern گفته مي شود.
در اين وضعيت بيش از 20 درصد سلولها ظاهر غير طبيعي داشته (بخصوص افزایش فرم های آمورف و Tapered و یا شعله شمعی دیده می شود) و شمارش اسپرم نيز کاهش مي يابد.
بر مبنای آخرین ورژن توصیه سازمان بهداشت جهانی برای ارزیابی اسپرم در سال 2010 ، حداقل 10 گزارش و متاآنالیز در مورد تاثیر واریکوسل بر پارامترهای اسپرم بین سالهای 2010 تا 2015 (بعد از انتشار توصیه سال 2010 سازمان بهداشت جهانی) منتشر شده است.
بر مبنای تمامی این مطالعات
واریکوسل باعث:
- کاهش معنی دار شمارش اسپرم (تا 44.5%)
- کاهش معنی دار تحرک (تا 26.7%)
- کاهش معنی دار مورفولوژی نرمال (تا 19.7%)
مشاهده می شود که بیشترین کاهش در شمارش اسپرم و کمترین کاهش در مورفولوژی اسپرم دیده می شود.
در حجم مایع منی کاهش معنی دار دیده نمی شود.
این قبیل تست ها زمانی انجام می شوند که پزشک مشکوک به اختلال عملکرد بیضه ها باشد.
البته مطالعات جدید نشان دهنده آن است که افراد بدون علامت (گرید 1 واریکوسل) هم کیفیت پارامترهای اسپرموگرامشان کاهش یافته است و بهتر است برای پیگیری عوارض واریکوسل در بیماران بدون علامت هم تست اسپرموگرام انجام شود.
درمان واریکوسل
امروزه توصیه شده است که واریکوسل تنها زمانی نیاز به درمان دارد که ویژگی های زیر را داشته باشد.
- به جز مشخص شدن در اسکن، در آزمایشات نیز خود را نشان دهد.
- تعداد اسپرم ها کم باشد و فرد به مدت ۲ سال نابارور بوده باشد
- دلیل منطقی دیگری برای ناباروری فرد وجود نداشته باشد.
- بیمار از درد و ناراحتی شکایت کند.
در چنین شرایطی، جراحی راه درمان می باشد.
البته توجه شود انجام اسپرموگرام در جوانان زیر 18 سال در صورتی که ازدواج نکرده باشند، خیلی اخلاقی نبوده و نباید درخواست شود.