غربالگری سه ماهه سوم
سندرم داون به عنوان شایعترین اختلال ژنتیک شناخته مىشود (با شیوع /1 5مورد در هر 1000 زایمان كه به تولد نوزاد زنده مىانجامد). درصدى از جنینهاى مبتلا به سندرم داون پیش از زایمان مادران مىمیرند.
با توجه به شیوع نسبتاً فراوان سندرم داون، طى 10 سال گذشته روشهاى گوناگونى براى تشخیص پیش از تولد این بیمارى خطرناک ابداع شده است. اما به دلایل متعدد همچون به دنبال داشتن خطر سقط و هزینه زیاد انجام تست، امكان انجام این روشها براى تمامى زنان باردار وجود ندارد. به همین دلیل در سالهاى اخیر روشهاى غربالگرى براى شناسایى زنان باردار كه بیشتر در معرض خطر هستند ابداع شده و این افراد به عنوان واجدین شرایط براى انجام روشهاى تشخیصى محسوب مىگردند
زنانى كه در باردارىهاى قبلى داراى فرزند مبتلا به سندرم داون بودهاند نیز در معرض خطر بیشترى قرار دارند. تأثیر عوامل دیگرى همچون سن پدر، سابقه ابتلاء در اقوام درجه 2 و یا 3، تشعشعات محیطى و غیره هنوز به طور كامل به اثبات نرسیده است.
تست كوآد ماركر نسبت به تست پیش از خود یعنی تریــپـل مــاركـر قــدرت تـشخیص بیشترى دارد و مــوارد مــثبت كـاذب آن كـمتر اســت و امروزه این تست جایگزین تست تریپل ماركر شده است.
این تست از ابتدای هفته 14 (0D+14W) تا انتهای هفته 22 (22W+6D) حاملگی از لحاظ فنی قابل انجام بوده و بهترین زمان انجام آزمایش در ایران هفته 15 حاملگی (و در سایر کشورها از 15W+2D تا 17W+0D) است.
مارکرهای اندازه گیری شده در سه ماهه دوم :
آلفافتوپروتئین (AFP): آلفافتوپروتئین یک انكوفتال پروتئین مشابه با آلبومین است (که ساختار گلیکوپروتئینی دارد) كه ابتدا در كیسه زرده و سپس در كبد جنین سنتز میشود. مقداری از آلفافتو-پروتئین سنتز شده از طریق جفت (پس از عبور از سد خونی - جفتی) و به مقدار خیلی کم از طریق مایع آمنیون وارد گردش خون مادر میگردد.
گونادوتروپین كوریونیک انسانی (hCG): هورمون hCG نخستین فرآورده قابل اندازهگیری بارداری است و در هفتههای اول بارداری غلظت آن تقریباً روزانه دو برابر میشود و در هفتههای 10 تـا 12 بـارداری بـه حدود 100 هزار mIU/ml میرسد و سپس تا اواخر دوره بارداری رو به كاهش میگذارد به نحوی كــه در سه ماهه سوم بـارداری به حدود 10 هزار mIU/ml میرسد.
استریول غیر كونژوگه (uE3): دی هیدرو اپی آندروسترون سولفات (DHEA-SO4) تولیدی در آدرنال جنینی در کبد به فرم هیدروکسیله در می آید و سپس در جفت متابولیزه شده و به استریول غیر كونژوگه تبدیل شده و وارد گردش خون مادر میگردد.
مارکر : Inhibin A مولکولهای Inhibin گلیکوپروتئین های دایمریکی هستند که دارای دو زنجیره آلفا و بتا هستند. زنجیره آلفا در همه مشترک و وجود زنجیره بتای A و یا بتای B باعث نامگذاری Inhibin A و یا Inhibin B می شود.
مارکر Inhibin A از تخمدانها و جفت ترشح میشود و با افزایش سن بارداری بخصوص در سه ماهه سوم عمدتاً از جفت ترشح می شود.
پروتکل پیگیری مادران در غربالگری سه ماهه دوم :
بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه دوم مادران در چهار گروه قرار میگیرند:
1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک جنین بیشتر از 1:250 (یا عدد 1:270 بر اساس شیوه نامه کشوری) باشد، پس از تأیید سن جنین، مادر برای مشاوره ژنتیک و انجام آمنیوسنتز ارجاع داده میشود. در صورتی که سن جنین با سن گزارش شده در جواب آزمایش بیش از 7 روز اختلاف داشته باشد مادر برای محاسبه مجدد ریسک به آزمایشگاه ارجاع داده میشود. در صورتی که برای تعیین سن جنین از LMP (اولین روز از آخرین قاعدگی) استفاده شده باشد حتماً باید پیش از انجام آمنیوسنتز، یک سونوگرافی برای تأئید سن جنین انجام شود.
2- گروه با ریسک بینابینی (borderline risk): در صورتی که ریسک سندرم داون بین 1:800-1:250 باشد، انجام سونوگرافی تفصیلی در هفته 20-18 توصیه میشود.
هر چند می توان به این گروه تست NIPT را نیز توصیه نمود و بعنوان پیشنهاد ارجح می توان از این تست استفاده کرد.
همچنین وجود سطح غیرطبیعی مارکرها نظیر:
- (AFP (MoM ≥2.5
- (hCG (MoM ≥3.0
- (Inhibin A (MoM ≥3.0
- (uE3 (MoM ≤0.4
3- گروه اسکرین منفی (low risk): ریسک به دست آمده از 1:800 کمتر است. در این صورت غربالگری سندرم داون پایان میپذیرد.
- در صورتی که نتیجه غربالگری اختلالات طناب عصبی بیشتر از ریسک تفکیک کننده (1:100) باشد، می توان از آنومالی اسکن با تمرکز بیشتر بروی لوله عصبی، جفت و جداره شکمی استفاده نمود .
طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP، انجام سونوگرافی تفصیلی سه ماهه دوم در هفته 20–18 باید به تمام زنان باردار پیشنهاد شود. اگر در این سونوگرافی هیچگونه مارکر مربوط به سندرم داون تحت عنوان مارکرهای خفیف وجود نداشته باشد، میتوان ریسک تریزومی 21 را تا 50% کاهش یافته قلمداد کرد.
این آزمایش همه روزه در آزمایشگاه دکتر دهقانی قابل انجام است.